新农合相关政策法规


来源:卫生局 时间:2015年07月20日 点击率:打印】【关闭】 【内容纠错

  (一)昭觉新农合管理中心负责昭觉县医疗机构新农合定点,新农合管理中心与定点医疗机构签订定点协议,进行协议管理。

  昭觉县新农合管理中心对凉山州本县外16个县(市)人民医院、中医院和保健站(院)医疗机构进行定点确认为首诊医院,原则上实行即时结报,补偿比例在本县县级补偿比例的基础上下降10个百分点。未进行定点确认、手续不全就医产生的医药费用原则上不予补偿。

  (二) 各级定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》(川卫办发〔2012〕725号)和诊疗服务报销范围的规定,严格控制补偿范围外的医药费用,特殊情况必须使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时,要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。县级及以上定点医疗机构补偿范围外的药品费用不得超过药品总费用的10%,超出部分由医院自行承担,病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。并严格控制目录外药品、检查、耗材费用,进一步缩小政策范围内报销比和实际补偿比间的差距。

  《国家基本药物目录》药品补偿比例必须高于国家基本药物目录外药品5个百分点。

  (三)鼓励开展中医中药治疗,在新农合定点医疗机构使用中药、中成药、中药制剂和中医诊疗项目产生的费用在同级医疗机构的补偿比例比西医药费用的补偿比例提高5个百分点(属国家基本药物目录已提高5个点的不再提高计算)。

  (四)自行购买商业医疗保险的参合患者在定点医疗机构住院,凭住院医药费用发票原件等材料申请补偿。

  (五)流动就业人员按凉山州人力资源和社会保障局、凉山州卫生局、凉山州财政局转发四川省人力资源和社会保障厅、四川省卫生厅、四川省财政厅《关于印发〈四川省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续登记管理实施办法(暂行)的通知〉》(凉劳社发〔2010〕11号)文件规定执行,不得同时参加两个以上医疗保险和重复享受待遇。

  (六)参合农民在门诊检查后住院,与当次住院密切相关的门诊检查费用(含检查有关药品材料费)纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要经医院医务科或医院负责人签字同意,到同级医疗机构或上级医疗机构进行检查的费用计入当次住院医药费用,但检查费按照与检查医院级别相对应的补偿比例给予补偿。

  (七)参合农民一个月内(以30天计算)在同一级别定点医疗机构住院只计算一次起付线;因病情需转往上一级定点医疗机构住院治疗,只计算一次起付线,按照就高不就低的原则,起付线不足的扣足即可;间隔一个月以上再次患病住院的分次计算起付线。

  (八)新农合管理中心应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定,对不符合病情诊疗需要的项目费用,由所在医疗机构承担。

  (九)参加新农合的农民同时患几种疾病,其中一种或几种疾病不在补偿范围内的,既可用于诊治可补偿疾病又可用于诊治不予补偿疾病的诊治费用均不予补偿,明确用于诊治可补偿疾病的部分费用按照相应比例予以补偿。

  (十)按照四川省民政厅、卫生厅、财政厅《关于转发<民政部、卫生部、财政部关于加快推进农村医疗救助工作的通知>的通知》(川民发〔2005〕305号)和州民政局、卫生局、财政局《关于进一步完善农村医疗救助制度的意见》(凉民发〔2008〕37号)要求,加强部门配合,做好新农合与农村医疗救助制度的衔接,同时积极协调相关部门及时将医疗救助代缴的参合资金划入新农合基金专户,并做好新农合和民政救助一站式服务。

  参合人员同时又是医疗救助对象的,在新农合补偿后还需要民政救助的,新农合费用补偿结算医疗机构应向救助对象出具补偿凭据复印件。

  (十一)母(父)婴共享补偿。2014年出生的婴儿,其出生当年患病可凭母(父)亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明,享受统筹地新农合补偿政策。

  (十二)无责任人的外伤,经公示5个工作日无异意,补偿时须提供由村、乡(镇)出具的外伤原因证明,补偿后如有举报,经调查确有伤害责任人的要追回补偿经费。

  (十三)参合人员按程序转诊至各级定点医疗机构(不含被处罚医疗机构)住院治疗,实际补偿比例低于30%的,实行保底补偿政策,保底补偿比例为30%。

  (十四)参合群众因病需到州级、省级定点医疗机构住院就医,出院后办理新农合补偿时需具备基层首诊新农合定点医疗机构出具的转院证明。

  对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、Ⅰ、Ⅱ级残疾人等)、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病、重大疾病患者等,可根据病情需要自主选择首次就诊新农合定点医疗机构,急危重症、Ⅰ、Ⅱ残疾人在办理补偿时,需提供急危重症或Ⅰ、Ⅱ级残疾证明。

  (十五)参合农民异地住院产生的医药费用未开展即时结算,先由参合患者垫付,出院后回昭觉县新农合管理中心结算。补偿时须具备合作医疗证、有效身份证件、出院证、结账发票报销联、医疗费用清单(汇总单)、居住地(单位、社区、村社)出具的(探亲或访友)证明材料或用工单位出具的务工证明、就诊医疗机构新农合定点及医院等级证明等材料;如在市州或以上级别住院还需具备基层首诊医院出具的转诊转院证或其他相关证明材料。补偿按同级新农合定点标准下降10个百分点补偿。上述手续不全或自行外出就医产生的医药费用原则上不予补偿,特殊情况(外出务工、探亲等)按省级补偿标准给予补偿。因外伤或中毒住院的参合农民,需提供住院病历复印件和外伤证明(受伤所在地出具),手续不全不予报销。

  (十六)参加新农合的农民在我州各级定点医疗机构就医实行出院即报制,即病人出院时由定点医疗机构初审并垫付给农民新农合补偿费用,再由定点医疗机构与各县市新农合管理中心定期结算。

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主办:昭觉县人民政府
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